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domingo, 19 de junho de 2011

Falsos Positivos e Falsos Negativos

Exame laboratorial é bastante confiável. Certo? Nem sempre...

O campo agora é o da Medicina. Como se sabe, pode haver dois tipos de erro em exames laboratoriais: o “falso positivo”, quando o resultado é positivo mas o paciente não possui a doença, e o “falso negativo”, quando o indivíduo é portador da doença mas ela não é detectada no exame. Mostrarei neste post como, em doenças graves e de menor freqüência na população, o índice declarado de acerto de um determinado exame pode ser extremamente enganoso ao se avaliar a probabilidade de um resultado positivo estar correto. Ilustrarei a análise com uma possível aplicação prática na avaliação de resultados positivos de HIV em testes em gestantes no Brasil.

Inicialmente, considero uma situação hipotética de uma doença cuja prevalência (índice de infecção) na população é de 1% e cujos pacientes que realizarão o exame são escolhidos de forma aleatória, de forma que o exame não é exclusivo para as pessoas que desconfiam portar a doença. Os índices de acerto de um exame em pessoas doentes ou saudáveis são denominados, em Estatística Médica, de sensibilidade e especificidade do teste, respectivamente, termos que utilizarei de forma recorrente neste texto. Assumirei inicialmente os seguintes valores para estes índices:

Probabilidade de o exame dar positivo para pessoas que têm a doença
(sensibilidade do teste)
95%
Probabilidade de o exame dar negativo para pessoas que não têm a doença (especificidade do teste)
95%


Na prática, uma pessoa que realiza um exame não sabe se tem a doença, pois é justamente para obter essa informação que o exame é feito. Portanto, o que ela de fato deve avaliar, após receber o resultado do exame, é um das duas questões abaixo, conforme o caso:

(a) qual a probabilidade de eu realmente ter a doença se o resultado do exame foi positivo?
  (valor de predição positiva do teste, conhecido pela sigla VPP)

(b) qual a probabilidade de eu realmente não ter a doença se o resultado do exame foi negativo?
  (valor de predição negativa do teste, conhecido pela sigla VPN)

Avaliarei inicialmente a questão (a), que é a de maior relevância. Pode parecer assustador, mas o VPP do exame considerado no exemplo é de apenas 16,10%. Ou seja, apesar dos elevados índices de acerto do exame tanto em pessoas doentes como em pessoas saudáveis (95%), a chance de a pessoa ser saudável no caso de um resultado positivo é mais de 5 vezes maior do que a chance de ela estar doente (os cálculos são detalhados no apêndice desse texto). Como isto é possível?

O ponto crucial que influencia esse resultado é a prevalência muito baixa da doença. Considere um conjunto total de 10.000 pessoas realizando esse exame. Como 1% da população tem a doença, então, nesse conjunto, haverá em média 100 pessoas doentes e 9.900 pessoas saudáveis. Considerando o índice assumido de 95% de acerto em ambos os grupos, das 100 pessoas doentes, em média 95 receberão um resultado positivo e 5 receberão um resultado negativo. De forma análoga, 95% das 9.900 pessoas saudáveis (9405 pessoas) receberão um resultado negativo, e os 5% restantes (495 pessoas) receberão um resultado positivo. Portanto, desse conjunto total de 10.000 pessoas, haverá, em média, 590 resultados positivos (95 provenientes das pessoas doentes e 495 provenientes das pessoas saudáveis), sendo que apenas 16,10% destes resultados (95/590) correspondem a pessoas que estão de fato doentes.

Já quando o resultado do teste é negativo, a probabilidade da pessoa de fato não ter a doença (VPN) é de 99,95%, valor que também surpreende, mas desta vez por ser razoavelmente maior do que os valores de sensibilidade e especificidade do teste. A lógica agora é oposta: a baixa prevalência da doença atua a favor da confiabilidade do teste no caso de um resultado negativo.

Voltando à questão (a), o resultado mostra claramente porque um teste que é aplicado em doenças de baixa prevalência – e que, em geral, costumam ser graves – necessita ter um índice de acerto elevadíssimo, principalmente em pessoas saudáveis, para que um resultado positivo seja confiável. Para melhorar o índice VPP do teste, podem-se realizar dois procedimentos, que não são concorrentes:

1) Investir na melhoria dos índices de sensibilidade e especificidade do teste

Realizei uma análise variando, isoladamente, a sensibilidade e especificidade do teste, que são os seus índices de acerto quando aplicados a pessoas doentes e saudáveis, respectivamente. Em cada caso, considerei uma melhora gradativa em um dos índices, enquanto o outro se manteve no mesmo valor adotado anteriormente, de 95%. Os novos resultados de VPP (probabilidade de estar realmente doente em caso de resultado positivo) em função da melhora na acurácia do teste em cada uma dessas situações são mostrados na tabela abaixo:


É interessante observar que uma melhora apenas no índice de acerto para as pessoas doentes (sensibilidade do teste) não tem efeito quase nenhum na melhora do VPP. Na verdade, o problema maior está no índice de erro do teste quando aplicado a pessoas saudáveis, pelo fato de que a maioria da população NÃO tem a doença. Como mostrado na linha tracejada em preto na figura, para atingir níveis de confiança elevados (os tão famosos 95% em Estatística) é preciso ter um índice de acerto em pessoas saudáveis (especificidade do teste) em torno de 99,95%.

2) Realizar testes adicionais (“contraprovas”)

Talvez fosse interessante realizar outro tipo de teste para os pacientes cujo resultado tivessem sido positivo, pois a falha do teste pode não ter sido aleatória, mas sim causada por alguma característica do indivíduo que prejudica a realização deste teste em particular. Entretanto, considerarei que a falha foi “casual” e que o mesmo teste pode ser realizado repetidamente no paciente sob condições idênticas, tendo os mesmos índices de sensibilidade e especificidade considerados na primeira realização do teste.

O cálculo do VPP dos testes subsequentes deve ser feito levando-se em consideração a informação sobre o resultado dos testes anteriores, que indicarão novas probabilidades estimadas da pessoa ter a doença, antes de realizar o teste. Por exemplo, na avaliação do resultado do primeiro teste, considerei que a probabilidade da pessoa ter a doença antes do teste era de 1%, referente ao índice de prevalência da doença. No entanto, após um primeiro resultado positivo, a expectativa de que a pessoa esteja doente antes da realização do segundo teste é de 16,10%, referente ao cálculo do VPP do primeiro teste.

Na hipótese de ocorrerem sucessivos resultados positivos, as probabilidades de a pessoa ter a doença em cada caso são indicadas na tabela abaixo. Como se observa, a ocorrência de 3 testes positivos já seria suficiente para que o resultado fosse bem mais confiável.

Probabilidade de a pessoa ter a doença quando todos os resultados são positivos, no caso-exemplo
(prevalência de 1% e índices de sensibilidade e especificidade de 95%)
1 teste
2 testes
3 testes
4 testes
5 testes
16,10%
78,48%
98,57%
99,92%
99,996%


Aplicação prática

Um estudo realizado em 2005 nos Estados Unidos2 reportou que, em 752 laboratórios americanos, o método padrão na época para detecção de HIV-1 apresentou um índice de sensibilidade de 99,7% e um índice de especificidade de 98,5%. Com esses dados, a análise apresentada neste post poderia ser aplicada para avaliar o resultado desse teste em gestantes no Brasil, onde a prevalência desse tipo de infecção é de apenas 0,4%, segundo dados do Boletim Epidemiológico de 2010, emitido pelo Ministério da Saúde.3 Ressalta-se que, como o teste de HIV é obrigatório durante o acompanhamento pré-natal, todas as mulheres devem fazê-lo, e não apenas as que desconfiam serem portadoras da doença. Esta hipótese de aleatoriedade na condição da pessoa que faz o teste é fundamental, caso contrário não seria razoável supor que a probabilidade da pessoa ter a doença antes do primeiro teste seja igual à prevalência da doença.

Neste caso prático, seriam obtidas as seguintes probabilidades de a gestante estar infectada, após a realização do exame:

Se o 1º teste for positivo: 21,1%
Se o 1º e 2º testes forem positivos:  94,6 %
Se o 1º, 2º e 3º testes forem positivos: 99,9 %

Estes números mostram a importância de realização da contraprova. Um laboratório jamais deveria divulgar ao paciente o resultado de um exame de uma doença grave e de baixa prevalência na população sem que houvesse uma segunda ou até mesmo uma terceira prova. Por sua vez, o paciente deve sempre tomar a iniciativa de realizar exames adicionais, caso o resultado de um primeiro exame seja positivo. Lembro que, há algum tempo, o procedimento padrão na rede pública na presença de um resultado positivo de HIV é o de realizar um novo exame utilizando um método alternativo, mais caro.


Cálculo da Probabilidade para o caso exemplo:

1) Para avaliação do VPP do teste, a seguinte probabilidade condicionada deve ser calculada:

Pr (pessoa estar doente çresultado ser positivo) =
= Pr (pessoa estar doente Ç Resultado ser positivo)  / Pr (resultado positivo)
= (0,01 ´ 0,95) / (0,01 ´ 0,95 + 0,99 ´ 0,05)  =   0,1610 (ou 16,10%)

onde, no denominador, somam-se as probabilidades de resultado positivo nas duas situações mutuamente excludentes: pessoas doentes e pessoas saudáveis.

Para o cálculo do VPN, o raciocínio é análogo:

Pr (pessoa ser saudável çresultado ser negativo) =
= Pr (Pessoa ser saudável Ç Resultado ser negativo)  / Pr (Resultado ser negativo)
=   (0,99 ´ 0,95) / (0,01 ´ 0,05 + 0,99 ´ 0,95)  =   0,9995 (ou 99,95%)
                                                            
O cálculo para o 2º, 3º e demais testes em seqüência segue o mesmo conceito, porém substituem-se as probabilidades originais de estar doente e saudável (0,01 e 0,99, obtidas dos índices de prevalência da doença) pelas probabilidades obtidas após o teste anterior. Por exemplo, para o segundo teste, utilizam-se os valores de 0,161 e 0,839 para essas probabilidades.

2) Estudo reproduzido na Wikipedia e publicado originalmente em 2005 na revista Annals of Internal Medicine, sob o título "Screening for HIV: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force" (http://www.annals.org/content/143/1/55).


72 comentários:

  1. Muito bom. Descobri seu blog hoje e vou virar leitor assíduo.

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  2. Obrigado! Espero que goste dos outros posts..

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  3. Sensacional. Difícil foi tentar explicar aos outros não sendo matemático.

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  4. muito bom o post!!!!
    parabéns!

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  5. Parabéns belo seu blog e pelos excelentes posts. Gosto de estudar probabilidades e estatísticas principalmente para loterias. André, só conheci seu blog hoje, mas irei ler todos os seus posts. Parabéns.

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  6. Parabéns , ótima forma de abordar o assunto !!
    Mas tenho uma dúvida referente ás vitaminas (C) e ácido cítrico (limão) , isso pode alterar o resultado ? Fiz teste em Posto de Saúde e deu "Não reagente" , posso confiar ?!Obs: estava tomando até um dia antes do teste . Grato !

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  7. Fiz um teste e o primeiro deu positivo teste laboratorial e o segundo foi teste rápido e deu negativo e agora? Qual o certo

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  8. Fiz um teste e o primeiro deu positivo teste laboratorial e o segundo foi teste rápido e deu negativo e agora? Qual o certo

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    1. Olá, Rick, pelo que já lí muito, o infectologista dizem que neste caso, pede para aguardar 30 dias e repetir o exeme.

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    2. Esqueci de dizer, se ha 30 dias dé negativo, é certo que voce nao esta com o virus. um abraço.

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    3. POR FAVOR PESSOAL NAO DEEM INFORMAÇOES ERRONEAS, ATE 3 MESES PODE POSITIVAR
      OU APARTIR DE 3 MESES, PROCURE UM INFECTOLOGISTA MEU AMIGO

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  9. olá, estou vivendo o mesmo drama, fiz um teste e deu positivo, agora vou fazer outro, estou nervosa, e espero que seja negativo.

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    1. fiz um no posto deu positivo a enfermeira pediu para que fizesse outro na mesmo hora e deu negativo agora fiz o de sangue estou 3 dias sem dormir ;( ate o resultado sair!

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    2. ola
      VC nao esta sozinha nessa angustia, eu estou passando por isso e o mais dificil é esperar para fazer o teste, o exame tem que ser feito até 90 dias (3 meses) para confirmar.

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  10. Na minha gestacao fiz o primeiro teste rapido deu indeterminado e fiz mais 2 rapidos deram positivos

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    1. Amiga eu estou nessa situação neste ano, mas aqui em África só tens testes rápidos e não tem outro p confirmar...não sei uqui fazer

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  11. Pessoal acabei de fazer meu exame rápido deu hiv1 n reagente e hiv2 reagente, ai foi feito na mesma hora o segundo teste2 e deu hiv1e2 não reagente . Existe a probabiliares de um falso positivo?

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    1. SEGUE O FLUXOGRAMA DO TESTE FEITO SEGUNDO PORTARIA 29 2013 MANUAL DE DIAGNOSTICO PARA O HIV

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  12. Fiz uns 5 teste tem 4 meses e 18 dias e deu todos negativos só que eu fico ruim pois sinto todos os sintomas já me falaram que é psicológico mas eu fico meia assim dizem que são raros os casos que só da positivo com 6 meses eu não. Sei o que faço não durmo não como é tenho todos os sintomas e o resultado dando negativo

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    1. Este comentário foi removido pelo autor.

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    2. Pessoa com herpes simples 1 e 2 já teve várias lesões, e o resultado do exame foi IgM e igg não reagente. Porque acontece isso ? Sempre tratei das herpes !

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  13. Muito obrigado pela ótima explicação!

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  14. Minha irmã fez dois testes de hiv e os dois deram reagentes um foi feito no dia 1/02 e o outro dia 10/02 e ela está gestante existe alguma possibilidade de ser um falso positivo por que alguns meses ela fez um preventivo e deu hpv ?

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  15. fiz um exame hoje, deu positivo, logo em seguida, fizeram um outro tipo, deu negativo, agora vai para o laboratório, fiz sexo oral sem proteção, sem ejacuação, estou pra morrer. me deem um alento, por favor.

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  16. olá, fiz um primeiro teste deu reagente, um segundo não reagente, agora estou aguardando exames mais expecificos, minha exposição foi fazer sexo oral desprotegido sem ejaculação, será que tenho grandes chances de ter adquirido o vírus?

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    1. Oi boa
      Noite como ficou seu resultado final ? Estou na mesma

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  17. Fiz o teste deu um negativo outro indeterminado.isso quer dizer que estou ou não com hiv

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  18. Aline.. Vc pode repetir os exames e acabar com com essa tortura.. A cabeça comanda o corpo e se vc acha que está doente, mesmo não estando vai sentir os sintomas mesmo..

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  19. Fiz 3 testes todos negativos tenho dores na cabeça articulações e pescoço axila e virilia to com medo vou procurar outro laboratório oque vcs acham alguém ajuda

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  20. Janela imunológica confiável msm, é Após um ano da situação de risco, minha soroconversão aconteceu com 10 meses depois da relação que eu tive.Procurem fazer por clínica particular os testes dão mais credibilidade. Fiz 3 pelo posto aqui da cidade, porém o resultado só saiu qnd busquei a clínica particular.Resultado de confiança

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    1. Esse seu caso é o primeiro no Brasil então , ou você tem outra relação no período da janela de 10 meses !!

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    2. Me desculpe anônimo, nem quando surgiu os primeiros casos de hiv na década de 80 se ouviu falar em janela imunológica de 10 meses ou 1 ano, 180 dias no máximo, de fato ocorreu outra exposição que talvez não se deu conta. Hoje os exames estão com tecnologia muito avançada e são capazes de detectar a presença de anticorpos e até o vírus em questão de dias. Seu caso seria a raridade de todas as raridades da história do Hiv no Brasil.

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  21. Ola e quando o primeiro da positivo o segundo negativo e o terceiro positivo tem alguma chance agora fui atras do tratamento e pediram novamente outro exame

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  22. Tive uma situacao risco fiz todos exames respeitando a janela imunologica todos nao reagent tenho algum risco . Ja faz mais de treze messes .

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  23. Tive contato de risco a 9 anos atrás.
    Na época tive todos os sintomas, diz teste até os 120 dias todos não reagentes. A pouco mais de 1 mês voltei a ter todos os sintomas novamente, desde aquela situação não tive mais nenhuma outra. Sinceramente janela imunológica de 30 dias... 3 meses.. 6 meses é totalmente irresponsável

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  24. Fiz o exame e deu reagente o eu faco por favor me ajudem, tô com muito medo!!😭

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    1. Vc é o mesmo que posta no hiv em foco? Com quantos tempo vc estava se testando?

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    2. Confirme seu positivo primeiro. Se assim for, Deus esteja com você tenha força e siga sua vida! Jesus te Ama ❤️ Faça o tratamento com responsabilidade e viva uma vida normal

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    1. Este comentário foi removido pelo autor.

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    2. Olá marco. Calma,tenha fé em Deus sempre. Eu ja tentei entender esta janela imunológica mais não consegui.o melhor é ter calma e procurar fazer outro exame pra confirmar. Um abraço.alguem que entende a janela respondam.

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    3. A janela imunológica é o tempo que seu corpo leva pra responder ao contato com o vírus. Se você teve relação de risco sem proteção você tem que esperar no máximo até 90 -120 dias pra ter um resultado definitivo, depois desse tempo de vier um
      Negativo pode ficar tranquila !

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  26. Olá fiz teste com 38,45 e 60 dias testes rapidos estou com todos os sintomas a chance de soroconversão?

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  27. Oi gente, fiz um teste rápido que deu positivo para hiv.
    Minha esposa com quem estou casado a dois anos e meio fez o exame e deu negativo, meu filho tem um ano e meio e também deu negativo, fui ao posto de saúde pra fazer o teste confirmatório. Me saiu não reagente para hiv tipo 1 e indeterminado pra hiv tipo 2. Lembrando que já passei muito tempo da janela imunológica, pois meu contato de risco foi há quase 3 anos! Me ajudem, eu e minha família estamos tristes e ansiosos, meu resultado final sai daqui dez dias

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  28. Sou analista de laboratório e tenho um caso prático que talvez motive outro post e que gostaria de perguntar por dois motivos: primeiro porque não sei qual técnica estatística preciso para fazer o cálculo, e também para aprofundar o raciocínio pelo exemplo do meu caso específico.
    Existe um parasita que infecta bovinos que provoca uma reação de fase aguda com alta parasitemia que se chama Trypanosoma vivax. O sistema imune bovino, porém, aos poucos elimina o parasita do sangue até o ponto onde ele se torna praticamente indetectável cerca de 2 ou 3 meses após a infecção. No laboratório onde trabalho fazemos um nested PCR (uma técnica altamente sensível) com fins diagnósticos em amostras de sangue bovino.
    Pode acontecer, porém, de coletarmos uma alíquota de sangue onde não existe nenhum parasita por pura coincidência por causa da sua alta diluição no sangue periférico. Por exemplo: se existe apenas um parasita por mL de sangue, a chance de detectá-lo em uma amostra de 0,2 mL é de 1:5; proporção que muda para 1:1 se aumentarmos a alíquota para 0,5 mL e que diminui para 1:10 se reduzirmos a alíquota para 0,1 mL e assim por diante.

    Agora, depois de apresentado o problema, finalmente apresento a minha pergunta: qual a chance de se detectar o parasita em uma concentração de X parasitas por mL de sangue de acordo com uma alíquota Y? Qual a relação matemática entre este X e este Y? Existe alguma equação capaz de descrever esta relação?

    Agradeço desde já.

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  29. Incrível! Este parece ser o artigo com o maior número de post... fugindo até de seu objetivo... signe of the times

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  30. Boa tarde apos doaçao de sangue 21/11/17,fui chamado ao banco de sangue e informado que houve reativo minimo nos teste hiv,como doutora disse a chance de ser um falso positivo?

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  31. Peguei o exame ontem fiz uma contra prova hoje aguardando resultado quarta feira

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  32. Em 2012 fiz sexo umas cinco vezes i tercalado co m tempo wm 2014 solbe q o masmo veio morrer de hiv proprio dito apartir dai nao dormi masj fiz dois rapido em 2015 e 2017 deu negativo mas ainda fico sismada me ajudem n durmo mas

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  33. Este comentário foi removido pelo autor.

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  34. Peguei meu resultado hoje. E lá deu reagente numa escala de 2,32. To com muito medo. O exame que foi feito e o do Elisa anti-hiv I e II. Será que pode ser um falso positivo?

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  35. e possivel aos 180 dias dar positivo depois de ter dado negativo aos 120 dias?

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    1. Estou na mesma situação, estou esperando os 180 dias

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    2. Impossível se fez exames após 120 descarta essa hipohipó vc não tem HIV !

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  36. Considerando que temos 26 estados + 1 DF, e que o IBOPE fez pesquisa para presidente. qual a probabilidade de existir pelo menos um resultado falso-positivo?
    Considere 95% de Confiança.

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  37. Fiz um teste rápido no posto de saude, deu positivo, no outro dia, meu namorado foi fazer deu negativo e o meu novamente deu Positivo, e o meu teste Elisa deu Reagente, tem alguma probabilidade de o Western Blot sair negativo?

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  38. Ola fiz um exame pra hiv com 30 dias e outro com 52 dias pelo metodo quimioluminescencia todos negativos...posso confiar

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  39. Cara está angustia da probabilidade de está ou não está janela imunológica, 30 dias qual a possibilidade de soroconveter ,60dias qual a possibilidade de soroconveter e 90 dias qual a possibilidade de soroconverter até 120 dias alguém sabe ,por que aí acredito que podemos diminuir a tenção diminuindo as probabilidades.

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  40. Este comentário foi removido pelo autor.

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  41. Olá André, obrigado pelo esclarecimento, foi muito proveitoso para mim e para os demais internautas, como pude perceber.
    Estou passando por uma situação semelhante a de boa parte dos que responderam a esta publicação: fiz o teste rápido (Elisa) no Centro de Testagem e Aconselhamento da minha cidade e deu reagente pra uma amostra e não reagente pra uma outra amostra. Estou procurando manter a calma. Faremos uma nova testagem (desta vez através do Western Blot) na quinta-feira e o resultado ficará pronto 15 dias após a coleta do sangue.
    Pessoal, eu sinto muito por todos que vivenciam conflitos como esse. A muitos de nós nos foi dado o benefício da dúvida e o meu desejo é que esse período seja de profundo aprendizado a todos nós. Que possamos seguir saudáveis. Logo menos dou notícias a respeito do resultado do exame, torçam por mim! Abraços

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  42. Como me tornei uma mulher feliz novamente
    Com lágrimas de alegria e felicidade, estou prestando meu testemunho a todos os telespectadores on-line, meu problema com o estágio IB de Câncer de Estômago causou-me muitas dores e tristezas, especialmente em minha família.
    Eu estava com tanto medo de perder a vida, sofri o constrangimento de visitar
    terapia centenas de vezes, infelizmente eles não encontraram uma solução definitiva para o meu problema, chorei o dia todo e a noite, tenho que viver minha vida dessa maneira? Eu procurei toda a Internet por cuidados, fui enganado por fraudadores da Internet vezes sem números ... até que um amigo meu que fica no Reino Unido me apresentou a um amigo dela que estava curado da mesma doença, e ela me apresentou ao Dr. Itua, que a curou do câncer de mama por este e-mail / WhatsApp +2348149277967, drituaherbalcenter@gmail.com. Entrei em contato com ele e ele prometeu que tudo ficaria bem e que eu tinha fé. Ele me enviou seus medicamentos à base de plantas através do Courier servcie e fui instruído sobre como tomá-lo por três semanas para curar, segui as instruções que me foram dadas e Hoje sou uma mulher feliz novamente. Ele cura todos os tipos de doenças como - câncer no cérebro, doença trofoblástica gestacional, câncer de cabeça e pescoço, câncer de ovário, linfoma de Hodgkin, herpes, câncer de fígado, câncer de garganta,
    Síndrome Fibrodisplasia Ossificante Progresesclerose, doença de Alzheimer, diarréia crônica, DPOC, Parkinson, Als, carcinoma adrenocortical Mononucleose infecciosa.
    Câncer de intestino, Câncer de tireóide, Câncer de útero, Fibróide, Angiopatia, Ataxia, Artrite, Escoliose lateral amiotrófica, Tumor cerebral, Fibromialgia, Toxicidade por fluoroquinolonaTumor de bexiga Mieloma múltiplo, tumores neuroendócrinos
    Linfoma não Hodgkin, Câncer bucal, Câncer de sinusite, Hepatite A, B / C, Câncer de pele, Sarcoma de tecidos moles, Câncer de coluna, Câncer de estômago, Câncer de estômago, Câncer de vagina, Câncer de vulva,
    Câncer testicular, Doenças de Tach, Leucemia.

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  43. Oii fiz um exame de hiv de quarta geraçao com 60dias deu negativo posso ficar tranquilo ?

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  44. Fiz dois teste . O hiv1 deu positivo e o hiv2 deu negativo. E fiz o hiv1 dinovo e deu negativo. Estou grávida. Será q tenho hiv ?

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    1. Nunca desista da vida todos eles disseram que não há cura para o VÍRUS do HIV, o que é uma grande mentira que passei por muitos processos. Além disso, nunca acreditei que realmente houvesse uma cura para o Hiv / AIDS até conhecer o Dr. James. O médico que tem ajudado as pessoas por muitos anos, eu encontrei este médico online quando eu estava procurando a cura permanente do HIV online eu descobri sobre o Dr. James, e para minha maior surpresa o Dr. James tem o fitoterápico para a cura do HIV que Há anos que procuro expliquei meus problemas a ele através do e-mail que encontrei em alguém que testemunhou sobre a mistura de ervas do Dr. James me escreva uma resposta e explique como funciona o processo, então após solicitar o medicamento eu o recebi em 4 dias e Tomei conforme o Dr. James me instruiu, fiquei muito feliz depois de 21 dias que tomei o remédio houve uma mudança muito grande na minha saúde quando terminei o processo fui fazer um exame, descobri que estou negativo esse foi o dia em que tenho lágrimas de alegria depois de tudo o que passei.você também pode entrar em contato com o meu médico pelo e-mail dele agora Drjamesherbalmix@gmail.com E ele também tem remédio de ervas para curar as seguintes doenças; eczema, verruga na uretra, problemas crônicos. Herpes, câncer, Als, hepatite, diabetes, infecções por HPVi, úlcera
      Ele pode interpretar seus sonhos e dizer o significado
      Aconselhamento matrimonial
      Razões pelas quais você é solteiro e não é casado
      Razões pelas quais você é muito odiado e má sorte

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  45. Nunca desista da vida todos eles disseram que não há cura para o VÍRUS do HIV, o que é uma grande mentira que passei por muitos processos. Além disso, nunca acreditei que realmente houvesse uma cura para o Hiv / AIDS até conhecer o Dr. James. O médico que tem ajudado as pessoas por muitos anos, eu encontrei este médico online quando eu estava procurando a cura permanente do HIV online eu descobri sobre o Dr. James, e para minha maior surpresa o Dr. James tem o fitoterápico para a cura do HIV que Há anos que procuro expliquei meus problemas a ele através do e-mail que encontrei em alguém que testemunhou sobre a mistura de ervas do Dr. James me escreva uma resposta e explique como funciona o processo, então após solicitar o medicamento eu o recebi em 4 dias e Tomei conforme o Dr. James me instruiu, fiquei muito feliz depois de 21 dias que tomei o remédio houve uma mudança muito grande na minha saúde quando terminei o processo fui fazer um exame, descobri que estou negativo esse foi o dia em que tenho lágrimas de alegria depois de tudo o que passei.você também pode entrar em contato com o meu médico pelo e-mail dele agora Drjamesherbalmix@gmail.com E ele também tem remédio de ervas para curar as seguintes doenças; eczema, verruga na uretra, problemas crônicos. Herpes, câncer, Als, hepatite, diabetes, infecções por HPVi, úlcera
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  46. vimeo.com: Vimeo.com: Vimeo.com Videos and Videos in 360
    vimeo.com: Vimeo.com: youtube mp3 Vimeo.com Videos and Videos in 360. Vimeo.com: Vimeo.com: Vimeo.com: Vimeo.com: Vimeo.com: Vimeo.

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